前言：非小细胞肺癌（NSCLC）当前的治疗选择较多，包括化疗、免疫治疗、靶向等。其中靶向药物对肺癌患者的生存改善不言而喻，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂，更是为转移性晚期肺癌患者带来更多治疗选择。随着治疗方法的增多，多种药物联合治疗已经成为肺癌治疗的常用策略。目前，免疫治疗联合化疗，靶向药联合化疗均成为临床常用的治疗策略，此外，PD-1单抗联合小分子多靶点抗血管生成药物TKI治疗晚期转移性肺鳞癌患者也在临床研究和实践中积极探索。 本期，我们分享一则晚期转移性肺鳞癌患者在一线使用信迪利单抗联合安罗替尼后，取得良好治疗效果且PFS超21个月的病例，以启发临床用药思考。 案例详情 • 患者，男，85岁 • 主诉：因“反复咳嗽1年余，加重伴胸闷3天”于2020-9-7入院。 • 2020-9-7至我院门诊查胸部CT提示：慢性支气管炎、肺气肿伴左肺多发性肺大泡，右上肺占位，肺癌考虑，建议进一步检查。为进一步治疗，收住入院。 • 既往史：有气胸及腰椎间盘突出手术史。吸烟60年，1包/天，已戒7年。 入院后 CT 患者初步诊断为：肺占位性病变（肿瘤考虑）、阻塞性肺炎、肺大泡。 入院后主要辅助检查 • 2020-09-08查血常规：白细胞计数 2.2×10^9/L，血红蛋白 137 g/L，血小板计数 84×10^9/L，中性粒细胞百分比60.0%。 • 2020-09-08查肿瘤标志物常规筛查（男）：癌胚抗原4.41 ng/ml，甲胎蛋白1.30 ng/ml，铁蛋白148 ng/ml，细胞角蛋19片段 6.300 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶9.39 ng/mL，鳞状细胞癌相关抗原(SCC) 15.93 ng/mL。 • 2020-9-10增强胸部CT提示：慢性支气管炎、肺气肿伴左肺多发性肺大泡，右上肺周围型肺癌伴右肺门淋巴结转移考虑，双侧胸膜反应、阻塞性肺炎；右侧第6和左侧第8肋骨骨质破坏，转移瘤考虑，请结合临床。 • 2020-09-10肺穿刺，2020-09-12病理诊断：（右肺）中分化鳞状细胞癌。 • 2020-09-12(头颅MR平扫+DWI+MRA平扫):两侧半卵圆中心及大脑皮层下多发小缺血灶。颅脑MRA未见明显异常。老年性脑改变。附见：慢性副鼻窦炎，鼻窦息肉样病变。 入院后 CT 引导下肺穿刺 1. 右肺上叶鳞癌（cT4N0M1b.ⅣA期.ECOG PS评分2分） 2. 肺大泡 3.慢性阻塞性肺疾病 4.阻塞性肺炎 诊疗方案的制定依据 1. 患者85岁高龄，PS评分2分，家属拒绝化疗、放疗，已无手术机会，建议送基因检测及PD-L1检测，家属因经济原因也拒绝，下一步治疗方案应基于结合患者意愿和病情综合考虑。 2.《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》推荐非中央型肺鳞癌患者三线可使用安罗替尼。 3. 安罗替尼联合信迪利单抗的临床研究：前瞻性、非随机、三臂、Ib期临床研究提示，安罗替尼联合信迪利单抗一线治疗NSCLC，ORR72.7%，DCR100%，mPFS=15.6m，24个月的OS率达83.9%，表现出良好的治疗潜力。 临床研究试验设计 临床研究PFS和OS曲线 Baohui Han, et al. 2021 ASCO Abstract e21073. Tianqing Chu et al. J Thorac Oncol. 2021 Apr;16(4):643-652. 4. 抗血管生成药物与免疫治疗药物联合的优势：①抗血管生成，靶点全面、强效抑制；②抑制肿瘤细胞增殖和迁移，重塑肿瘤微环境，联合增效；③肿瘤血管正常化及重塑，减轻免疫抑制状态；④增加免疫效应细胞浸润；⑤免疫刺激作用，激活免疫效应细胞。 一线治疗经过： 2020-09-13，患者首次接受信迪利单抗200mgD1+安罗替尼8mg QD po治疗。2020-10-08，患者第2次入院行信迪利单抗针200mg静滴。2020-11-01患者因咳嗽、伴咯少量鲜血，予停口服安罗替尼胶囊，给予对应治疗后咯血症状好转。2020-11-07患者继续服用安罗替尼8 mg/日（连服2周，停1周方案）。病情未出现反复，患者因经济紧张，之后未再继续用信迪利单抗针免疫药物治疗，仅口服安罗替尼胶囊。 随访及疗效评估： 出院后患者一直服用安罗替尼胶囊治疗，间断使用止咳药，未再出现咯血情况，能自理生活，门诊定期复诊，疗效评估PR。2022-02-23末次胸部CT，未再出现咯血，咳嗽、气急症状不明显，间断服用复方甲氧那明。2022-06-05疗效评估PR，截至目前PFS已超21个月。 治疗过程影像学检查 2022-06-05胸部平扫CT提示： 右肺上叶见肿块影，对比2022-02-23病灶大小相仿，边缘见毛刺及索条影，两肺可见多发小结节状高密度影；双肺透亮度增高，左肺多发性透亮阴影及条索状高密度影，双肺支气管血管束紊乱呈网状，心影较小；左侧多发肋骨陈旧性骨折。 2022.06.05 专家点评 该病例为一位晚期转移性（cT4N0M1b ⅣA）右肺鳞癌初诊患者，高龄、PS评分2分，对化疗、放疗等传统治疗手段耐受性较低，且PD-L1表达状态等基因检测状态未知。如何在遵循患者及家属意愿基础上，为患者选择有效治疗方案成为挑战。 小分子TKI联合免疫治疗作为肿瘤去化疗联合治疗模式，越来越受到关注。前期已开展多项探索性前瞻性随机临床研究，信迪利单抗+安罗替尼（ACTION研究）、派安普利单抗+安罗替尼（AK105-301研究）和卡瑞利珠单抗+Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼（SHR-1210-III-315 研究）等一线治疗驱动基因阴性晚期NSCLC均得到了较好结果。其中，信迪利单抗联合安罗替尼一线治疗NSCLC的ORR达72%，DCR达100%，中位PFS为15.6个月，2年OS率为83.9%，耐受性良好，显示出多靶点抗血管生成药物联合的良好应用前景。 基于以上循证，结合患者情况，一线给予患者信迪利单抗+安罗替尼，并定期随访，影响学检查提示患者肿瘤明显缩小，达到PR，不良反应在对症处理后得到控制。维持治疗中，患者服用安罗替尼单药，病情稳定，目前PFS已超21个月。这提示，采用PD-1单抗联合小分子多靶点抗血管生成药物安罗替尼治疗老年晚期转移性肺鳞癌患者，在基因状态不明的情况下，可作为一种有效的治疗选择。 未来，免疫治疗、抗血管生成药物与其他药物的联合成为重要探索方向。期待未来能够开展更多临床研究，更好地践行肺癌治疗的个体化和精准化。 病例分享 龙骏 教授 桐乡市第二人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师 嘉兴市医学会呼吸病学分会青年委员 曾在浙大一院呼吸内科进修学习，对呼吸内科常见疾病如慢性咳嗽、慢性阻塞性肺病、哮喘、肺部结节、肺癌等疾病有丰富的临床诊治经验，并擅长电子支气管镜检查、CT引导下经皮肺穿刺等操作 专家点评 张连生 教授 桐乡市第二人民医院呼吸与危重症医学科主任，主任医师 桐乡市优秀学科带头人 嘉兴市第七批“351人才”培养人选 浙江省医师协会呼吸医师分会教育工作委员会委员 浙江省医师协会间质性肺疾病学组委员 浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专业委员会委员 浙江省基层医院呼吸疾病防治联盟委员 嘉兴市医学会呼吸分会委员 嘉兴市医学会肿瘤治疗学分会委员 嘉兴市抗癌协会委员 擅长慢性咳嗽，支气管哮喘，肺部肿瘤等疾病的诊治 编辑：赵小琴、李子悦 审校：刘志明、龙骏 特邀审校：张连生 *仅供医学药学专业人士阅读基本情况
初步诊断及治疗
诊断结果
治疗方案
病程回顾
更多
